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随着老龄化程度不断加深，如何有效服务老年慢病群体，成为基层医疗卫生服务面临的一大挑战。在北京市昌平区史各庄街道辖区内，老年人及因病致残人口比例持续攀升，高血压、糖尿病等慢性病高发，传统医疗服务难以覆盖其“生理—心理—社会”全方位的健康需求。面对这一现实，自2023年起，史各庄社区卫生服务中心以“医务社工”为关键纽带，通过项目化运作，探索构建起一套“角色赋能+专业方法+多部门协同”的助老助残全链条服务体系，真正把健康服务做到老人心坎里。

“当时，我们通过健康档案比对、入户走访、量表评估等方式，完成对200名老年慢病患者的精准筛查，细致记录疾病类型、用药情况、家庭照护、社会参与等。”王昭表示，这些服务对象被划分为三类：Ⅰ类为高危型，多为独居、失能且慢病控制不佳的老人，占比32%；Ⅱ类为潜力型，这类老人有照护者但缺乏管理知识，占比45%；Ⅲ类为稳定型，一般健康状况良好但需预防指导，占比23%。

王昭深切体会到，随着项目深入，医务社工在基层社区卫生服务中心的角色愈发不可替代。截至目前，该中心医务社工部通过积极链接各方资源，累计争取项目资金近59万元，为居民带来了实实在在的获得感。更重要的是，他们的存在让家庭医生能更专注于医疗业务，而医务社工则通过贴心服务，显著提升了居民满意度，甚至收获了一份来自12345热线的特殊“表扬工单”。

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